加利福尼亚州
                                          人口信息记录证明
                                      洛杉矶县公共卫生局

                                            加利福尼亚州          XXXXXX
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州存档号                此证明仅限用黑色墨水书写               当地注册号

签发日期                    2014年5月29日
公共卫生和注册部门主任
此处注册主任签名为紫色则证明此文件是洛杉矶县公共卫生局官方记录的真实副本。